Перфузияны жүргізу
Перфузияны жүргізуге дайындық
Қолданылатын жабдық пен оның конфигурациясы жоспарланған операцияның сипатына, сондай-ақ науқастың жалпы жағдайына байланысты таңдалады. Сондықтан перфузияға дайындық әдетте алдын ала талқылаудан басталады.
Науқастың ауру тарихымен танысу қажет, оның ішінде бойы мен салмағы, бұрын жасалған операциялар анамнезі, жалпы жағдайы, неврологиялық статусы, ұйқы артериялары арқылы қан ағымын зерттеу деректері, қан аурулары, өкпенің жағдайы, аллергологиялық анамнез және перфузия барысына әсер етуі мүмкін басқа да факторлар ескеріледі.
Зертханалық көрсеткіштерден гематокрит, тромбоциттер саны, фибриноген, креатинин, жалпы ақуыз және сарысу электролиттері деңгейі, суық агглютининдердің болуы аса маңызды.
Бұл көрсеткіштердің қалыпты мәндерден ауытқуы жүйе конфигурациясын немесе бастапқы толтыру құрамын өзгерту қажеттігін туындатуы мүмкін: эритроцитарлық массаны немесе альбуминді қосу, гемофильтрді жүйеге енгізу, аллергияға байланысты әдетте қолданылатын препараттарды алып тастау, анатомиялық ерекшеліктерді ескеру және т.б.
Перфузияға дайындық
Перфузия алдында қан ағымының көлемдік жылдамдығы, сондай-ақ жүйені толтыруға қажетті компоненттердің дозалары есептеледі. Хирургке есептелген канюля өлшемі хабарланады.
Кейбір жағдайларда операция ерекшеліктеріне байланысты басқа типтегі немесе кіші өлшемді канюля таңдалады — науқастың жүрегі әдеттегіден кіші болуы мүмкін немесе аорта айқын кальцинацияланған болуы ықтимал.
Гематокритті есептеу
Перфузия басталғанға дейін науқастың бастапқы гематокритін және жүйені толтыру көлемін ескере отырып, күтілетін гематокрит есептелуі тиіс.
Айналымдағы қан көлемін (АҚК) есептеу төменде келтірілген. Ол үшін «көлем–концентрация» формуласы қолданылады:
V₁ × C₁ = V₂ × C₂
Есептеу мысалы
Салмағы 75 кг, бастапқы гематокриті 30% болатын науқас, жүйені толтыру көлемі — 2200 мл.
· V₁ = 75 × 70 мл = 5250 мл (АҚК)
· V₂ = 5250 + 2200 = 7450 мл
· C₁ = 0,30
· C₂ — ізделетін мән
C₂ = V₁ × C₁ / V₂
C₂ = 5250 × 0,30 / 7450 = 0,211 (21,1%)
Демек, перфузия басталғаннан кейін гематокрит 21,1% болады.
Егер, мысалы, 25% гематокрит алу қажет болса, эритроцитарлық массаның қажетті көлемін сол формула арқылы есептеуге болады.
Бастапқы Ht кезіндегі эритроциттер көлемі:
5250 × 0,30 = 1575 мл
Ht 25% кезіндегі эритроциттер көлемі:
7450 × 0,25 = 1862,5 мл
Қосу қажет:
1862,5 – 1575 = 287,5 мл эритроциттер
Егер эритроцитарлық массаның гематокриті 70% болса:
287,5 / 0,7 = 410,7 мл
Сол сияқты кристаллоидты ерітінді қосылғандағы гематокритті де есептеуге болады.
Перфузияға дайындықты тексеру
Перфузия алдында барлық тексерулер жүргізіліп, нәтижелері тіркелуі тиіс:
Гепарин дозасы
Гепарин анестезиолог тарапынан орталық катетер арқылы енгізіледі. 3–5 минуттан кейін белсендірілген ұю уақыты (ACT) анықталады. Оның оңтайлы мәні — 480 секунд.
Антитромбин III тапшылығы бар науқастарда қосымша гепарин дозасы қажет болуы мүмкін. Егер әсер болмаса, құрамында антитромбин III бар жаңа мұздатылған плазма немесе оның препараты енгізіледі.
Канюляция
Хирург канюляны кисет тігісін салғаннан кейін орнатады. Аортаны канюлялаған соң сынамалық қысым беріледі. Егер магистральдағы қысым күрт өссе, канюля ұшы аорта қабырғасына немесе оның ортаңғы қабатына тірелуі мүмкін, бұл аортаның расслоенуіне әкелуі ықтимал.
Ретроградты кардиоплегия канюлясы әдетте перфузия басталғанға дейін орнатылады.
Перфузияны бастау
Перфузия хирургтің нұсқауымен басталады. Перфузиолог операция бөлмесінде дауыстап хабарлайды.
Анестезиолог перфузия басталғанда өкпені жасанды желдетуді тоқтатады.
Алдымен артериялық магистральдағы қысым бақылана отырып, сорғы төмен айналыммен іске қосылады. Қысым күрт көтерілсе — перфузия дереу тоқтатылып, себебі анықталады.
Артериялық магистральдағы қысымның жоғарылау себептері
Веноздық қайтудың жеткіліксіз себептері
Перфузияны бақылау
Перфузияның есептік жылдамдығына жеткен соң келесі көрсеткіштер тексеріледі:
Мониторинг
Перфузия барысындағы негізгі бақылау әдісі — мониторинг.
ЭКГ-мониторинг аортаны қысу алдында, кардиоплегия енгізу кезінде және жүрек қызметі қалпына келген соң аса маңызды.
Барлық жабдықтағы ағып кету тогы 100 мкА-дан аспауы тиіс.
Сван–Ганц катетері арқылы өкпе артериясындағы диастолалық қысым бақыланады. Ол жүрек қуыстарының толуын бағалауға мүмкіндік береді.
Температуралық режим
Перфузия басында фибрилляцияның алдын алу үшін перфузат жылытылады.
Әдетте дене температурасы 28–30°C-қа дейін төмендетіледі. Температура 7°C-қа төмендегенде оттегі тұтыну 50% азаяды.
Веноздық және артериялық қан арасындағы температура айырмасы 10°C-тан аспауы тиіс.
Перфузияны аяқтау
Перфузияны аяқтамас бұрын:
Перфузия біртіндеп веноздық магистральды қыса отырып, сорғыны тоқтату арқылы аяқталады.
Протамин енгізілгенде барлық сорғыштар ажыратылады. ACT қайта өлшенеді.
Қажет болса, перфузия қайта басталуы мүмкін.
Перфузатты пайдалану
Қалған перфузатты қолданудың бірнеше тәсілі бар.
Cell Saver қолданғанда ақуыздар мен тромбоциттер жойылады.
Ультрафильтрация плазмалық ақуызды сақтайды, бірақ операция құнын арттырады.
Операция толық аяқталғанға дейін аппаратты бөлшектеуге болмайды.
Қолданылатын жабдық пен оның конфигурациясы жоспарланған операцияның сипатына, сондай-ақ науқастың жалпы жағдайына байланысты таңдалады. Сондықтан перфузияға дайындық әдетте алдын ала талқылаудан басталады.
Науқастың ауру тарихымен танысу қажет, оның ішінде бойы мен салмағы, бұрын жасалған операциялар анамнезі, жалпы жағдайы, неврологиялық статусы, ұйқы артериялары арқылы қан ағымын зерттеу деректері, қан аурулары, өкпенің жағдайы, аллергологиялық анамнез және перфузия барысына әсер етуі мүмкін басқа да факторлар ескеріледі.
Зертханалық көрсеткіштерден гематокрит, тромбоциттер саны, фибриноген, креатинин, жалпы ақуыз және сарысу электролиттері деңгейі, суық агглютининдердің болуы аса маңызды.
Бұл көрсеткіштердің қалыпты мәндерден ауытқуы жүйе конфигурациясын немесе бастапқы толтыру құрамын өзгерту қажеттігін туындатуы мүмкін: эритроцитарлық массаны немесе альбуминді қосу, гемофильтрді жүйеге енгізу, аллергияға байланысты әдетте қолданылатын препараттарды алып тастау, анатомиялық ерекшеліктерді ескеру және т.б.
Перфузияға дайындық
Перфузия алдында қан ағымының көлемдік жылдамдығы, сондай-ақ жүйені толтыруға қажетті компоненттердің дозалары есептеледі. Хирургке есептелген канюля өлшемі хабарланады.
Кейбір жағдайларда операция ерекшеліктеріне байланысты басқа типтегі немесе кіші өлшемді канюля таңдалады — науқастың жүрегі әдеттегіден кіші болуы мүмкін немесе аорта айқын кальцинацияланған болуы ықтимал.
Гематокритті есептеу
Перфузия басталғанға дейін науқастың бастапқы гематокритін және жүйені толтыру көлемін ескере отырып, күтілетін гематокрит есептелуі тиіс.
Айналымдағы қан көлемін (АҚК) есептеу төменде келтірілген. Ол үшін «көлем–концентрация» формуласы қолданылады:
V₁ × C₁ = V₂ × C₂
Есептеу мысалы
Салмағы 75 кг, бастапқы гематокриті 30% болатын науқас, жүйені толтыру көлемі — 2200 мл.
· V₁ = 75 × 70 мл = 5250 мл (АҚК)
· V₂ = 5250 + 2200 = 7450 мл
· C₁ = 0,30
· C₂ — ізделетін мән
C₂ = V₁ × C₁ / V₂
C₂ = 5250 × 0,30 / 7450 = 0,211 (21,1%)
Демек, перфузия басталғаннан кейін гематокрит 21,1% болады.
Егер, мысалы, 25% гематокрит алу қажет болса, эритроцитарлық массаның қажетті көлемін сол формула арқылы есептеуге болады.
Бастапқы Ht кезіндегі эритроциттер көлемі:
5250 × 0,30 = 1575 мл
Ht 25% кезіндегі эритроциттер көлемі:
7450 × 0,25 = 1862,5 мл
Қосу қажет:
1862,5 – 1575 = 287,5 мл эритроциттер
Егер эритроцитарлық массаның гематокриті 70% болса:
287,5 / 0,7 = 410,7 мл
Сол сияқты кристаллоидты ерітінді қосылғандағы гематокритті де есептеуге болады.
Перфузияға дайындықты тексеру
Перфузия алдында барлық тексерулер жүргізіліп, нәтижелері тіркелуі тиіс:
- Науқас деректері компьютерге енгізілген
- Оксигенатор ұстағышы дұрыс және сенімді орнатылған
- Магистральдар бүгілмеген
- Luer-қосылыстар мықтап бекітілген
- Газ магистральдары қосылған
- Газ магистральдары герметикалы, бүгілмеген
- Газ араластырғыштар қалыпты жұмыс істейді
- Оксигенатордан газ шығу тесігінің тығыны алынған
- Электр сымдары дұрыс қосылған, оқшаулауы бұзылмаған
- Апаттық қорек көзі бар
- Қолмен басқару тетігі дайын
- Қосымша жарық көзі бар
- Жылу алмастырғышқа су магистральдары қосылған
- ТРУ қалыпты жұмыс істейді
- Оксигенатор герметикалығы тексерілген
- Роликті сорғыларда окклюзия дұрыс реттелген
- Артериялық сүзгі толтырылған
- Кардиоплегия жүйесі толтырылған, температурасы тексерілген
- Кардиоплегиялық ерітіндіге қажетті препараттар енгізілген
- Қысым, деңгей, ауа көпіршігі датчиктері жұмыс істейді
- Газ анализаторы калибрленген
- Барлық қосалқы бөлшектер бар
Гепарин дозасы
Гепарин анестезиолог тарапынан орталық катетер арқылы енгізіледі. 3–5 минуттан кейін белсендірілген ұю уақыты (ACT) анықталады. Оның оңтайлы мәні — 480 секунд.
Антитромбин III тапшылығы бар науқастарда қосымша гепарин дозасы қажет болуы мүмкін. Егер әсер болмаса, құрамында антитромбин III бар жаңа мұздатылған плазма немесе оның препараты енгізіледі.
Канюляция
Хирург канюляны кисет тігісін салғаннан кейін орнатады. Аортаны канюлялаған соң сынамалық қысым беріледі. Егер магистральдағы қысым күрт өссе, канюля ұшы аорта қабырғасына немесе оның ортаңғы қабатына тірелуі мүмкін, бұл аортаның расслоенуіне әкелуі ықтимал.
Ретроградты кардиоплегия канюлясы әдетте перфузия басталғанға дейін орнатылады.
Перфузияны бастау
Перфузия хирургтің нұсқауымен басталады. Перфузиолог операция бөлмесінде дауыстап хабарлайды.
Анестезиолог перфузия басталғанда өкпені жасанды желдетуді тоқтатады.
Алдымен артериялық магистральдағы қысым бақылана отырып, сорғы төмен айналыммен іске қосылады. Қысым күрт көтерілсе — перфузия дереу тоқтатылып, себебі анықталады.
Артериялық магистральдағы қысымның жоғарылау себептері
- Магистраль немесе канюляның бүгілуі
- Канюляцияның дұрыс жүргізілмеуі
- Аорталық қысқыштың канюляға тым жақын салынуы
- Канюляның тым кіші болуы
- Жүйелік артериялық қысымның көтерілуі
- Аортаның расслоенуі
- Артериялық сүзгінің бітелуі
Веноздық қайтудың жеткіліксіз себептері
- Веноздық магистраль немесе канюля бүгілуі
- Ауа түсуі
- Оксигенатордың тым жоғары орналасуы
- Кардиоплегиялық магистраль немесе ЛЖ-сорғыш арқылы қанның кетуі
- Тіндік ісіну
- Веноздық канюляның дұрыс орналаспау
- Жүрек артқы бетінің зақымдалуы
- Басқа көзден қан кету
Перфузияны бақылау
Перфузияның есептік жылдамдығына жеткен соң келесі көрсеткіштер тексеріледі:
- Перфузия индексі
- Артериялық магистраль қысымы (120–200 мм сын.бағ.)
- Қанның оттегімен қанығуы
- Жүйелік артериялық қысым (50–90 мм сын.бағ.)
- Температура
- Ұю көрсеткіштері
Мониторинг
Перфузия барысындағы негізгі бақылау әдісі — мониторинг.
ЭКГ-мониторинг аортаны қысу алдында, кардиоплегия енгізу кезінде және жүрек қызметі қалпына келген соң аса маңызды.
Барлық жабдықтағы ағып кету тогы 100 мкА-дан аспауы тиіс.
Сван–Ганц катетері арқылы өкпе артериясындағы диастолалық қысым бақыланады. Ол жүрек қуыстарының толуын бағалауға мүмкіндік береді.
Температуралық режим
Перфузия басында фибрилляцияның алдын алу үшін перфузат жылытылады.
Әдетте дене температурасы 28–30°C-қа дейін төмендетіледі. Температура 7°C-қа төмендегенде оттегі тұтыну 50% азаяды.
Веноздық және артериялық қан арасындағы температура айырмасы 10°C-тан аспауы тиіс.
Перфузияны аяқтау
Перфузияны аяқтамас бұрын:
- ЭКГ
- Гематокрит
- Калий деңгейі (3,5–5,5 мЭкв/л) тексеріледі
Перфузия біртіндеп веноздық магистральды қыса отырып, сорғыны тоқтату арқылы аяқталады.
Протамин енгізілгенде барлық сорғыштар ажыратылады. ACT қайта өлшенеді.
Қажет болса, перфузия қайта басталуы мүмкін.
Перфузатты пайдалану
Қалған перфузатты қолданудың бірнеше тәсілі бар.
Cell Saver қолданғанда ақуыздар мен тромбоциттер жойылады.
Ультрафильтрация плазмалық ақуызды сақтайды, бірақ операция құнын арттырады.
Операция толық аяқталғанға дейін аппаратты бөлшектеуге болмайды.